| 骨關節激光介入療法 |
激光在內外科專業中被廣泛應用。激光一詞是Light
amplification by stimulated emission of radiation（通過刺激放射線發射而擴大光束）的首字母縮略詞。激光能用于切割、凝固和汽化組織，激光是強光源，應用光子和光能量來產生組織效應。正常光源產生白光由許多不同波長的光線組成，向不同的方向散播。激光的光線具有3個特征：
波長一致（單色性）
光波之間具同相性（連貫性）
光波互相平行（平行性）
這些特點使高能量光能可靠、直接地遠距離傳遞。
激光能量，因其能有力、精確地切除、凝固和汽化厚密的組織，同樣能沿光導纖維傳播，使其成為肌肉骨骼手朮的理想工具。臨床應用關節內窺鏡激光手朮治療關節疾病，尤其是軟骨摘除和修復。激光也被用于清除聚甲基丙烯酸甲酯。
經皮激光椎間盤減壓（PLDD）和骨腫瘤間質激光凝固（ILP）是激光介導治療肌骨骼病的典型臨床應用。這篇文章報道了169例PLDD和28例骨樣骨瘤ILP的治療經驗。
PLDD
激光被有效用于經皮椎間盤摘除朮。激光經一細光導纖維傳到椎間盤。PLDD的目的是汽化小部分椎間盤髓核，降低病變椎間盤的體積和壓力。相對小部分的髓核切除導致椎間盤壓力顯著降低。在過去的几年中，已有多種化學或機械方法被用于經皮髓核摘除朮。象PLDD一樣，所有技朮都是以降低病變間盤的體積為基礎。最值得提倡的相對簡單、微創的辦法就是將激光經一18號經皮穿刺針導入髓核。這一經皮技朮的優點是減少了病變間盤的體積和壓力而不損害其他脊柱結構。傳統的椎間盤手朮有下列缺點：嚴重的軟組織損傷﹔過長的住院時間﹔恢復時間長，需要6周或更長時間。
適應症
PLDD技朮有精確的適應症和禁忌症需重視。嚴格選擇病人，因為治療有效性取決于選擇恰當的病例。適應症和病人資料包括椎間盤突出經CT或MR証實﹔椎間盤突出伴有陽性神經病學表現（腿痛重于腰痛，直腿抬高試驗陽性，感覺、運動反應和腱反射減弱）﹔經6周保守治療失敗。
禁忌症是神經麻痺，出血素質，椎體滑脫，椎管狹窄，以往曾行病變間盤手朮，椎間隙嚴重狹窄和工傷有醫療補償者。
技朮
作者應用釹：釔─鋁─石榴石（Nd：YAG）激光器，波長為1064nm和二極管激光器來汽化髓核。這種紅外線激光表現出有效地汽化并消除組織，實驗工作表明有足夠多的椎間盤組織被去除。病變間盤可顯著環狀收縮。這一點很重要，因為整個椎間盤體積的同心圓性縮小減少了突出程度。
PLDD的實施是在CT和X線的雙重引導下進行的。兩個可以移動監測儀及CT監測儀同時被放置于醫生面前，可動監測儀顯示最后儲存的影像和X線影像。任何時間操作者都可自CT轉換為X線，反之亦然。
病人俯臥于CT檢查床上，為展示椎間隙的后部，床軸心被置于腹下面，以使腰椎呈半屈位。這一體位對L5~S1水平尤其有利。進針點和路徑由CT准確定位，避開了神經根和內臟結構。在L5水平通常需要帶彎度的穿刺針。
定點后，在預定椎間盤水平行側位X線觀察。這樣，操作者可以及時直視穿刺徑路調節穿刺角度。用22號9cm長針行皮下層、腰肌層和關節浸潤麻醉。不能麻醉神經根。用X線或CT檢查22號穿刺針的位置。然后在X線監測下將18號穿刺針平行于22號穿刺針置入。
必須全程監測病人腿痛的情況，若出現疼痛，需要重新調整穿刺針的位置，如果存在疑慮，在診斷纖維環破裂前應行椎間盤造影。椎間盤造影可作為重新激發疼痛的試驗，當有多間隙病變時可確定引起症狀的間盤水平。拿掉18號穿刺針的針芯后，將光導纖維插入椎間盤。光導纖維的遠端應超出穿刺針針尖5mm。
穿刺針准確到位后，開始激光治療過程。調節激光每0.5~1秒脈沖時間產生15W功率（“開”），然后間隔4~10秒（“關”）。根據病人的感覺適當調整。PLDD過程所需激光能量為：L1~2，L2~3，L3~4和L5~S1水平為1200~1800J，L4~5水平需1500~2000J。這一接觸技朮組織暴露時間短（0.5~1s/脈沖），對鄰近的骨骼組織無加熱作用。
能量每達200J行一次CT掃描以觀察汽化區域。這一技朮過程在圖1中被逐步展示。病人必須能于醫生交流且在整個過程中對疼痛變化感覺准確。全麻為絕對禁忌症，介入治療只能在局麻下進行。如果出現疼痛，要增長脈沖間隔時間，并用吸引器吸引以降低椎間盤內壓力。介入治療后2周，應限制一些能引起脊柱高度后凸的姿勢和體育運動。PLDD成功的兩個最關鍵因素是病例的選擇恰當和穿刺到位。
結果
與其他治療腰椎間盤突出症的研究對比，MacNad標准被用于治療結果的分級：
優 恢復朮前功能
偶有腰或腿痛
無依賴性用藥
運動恢復
無神經根損傷的客觀証據
良 症狀無好轉
輕度腰放射痛或腰痛間歇發作
無依賴性用藥
無神經根損傷的客觀証據
差 主觀：無好轉
持續疼痛
大量用止痛藥
不敢活動
要求補償或提出訴訟
客觀：持續的神經根病變的証據
169例椎間盤突出（L5~S1，87例，L4~5，71例，L3~4，11例）和有根性痛的門診病人接受了PLDD治療。其中，男，93例，女，76例。最大年齡71歲，最小年齡12歲，平均年齡42歲。病程最長6年（平均19個月）。總成功率為76%。根據MacNad標准，優為55.6%，良20.2%。有2例病人症狀改善但不顯著。其中一例重復PLDD后反應良好。4例病人行2個間隙PLDD，6個月后，優、良結果的病人中69%CT或MR顯示椎間盤突出程度減低。
在CT或X線引導下PLDD并發症很少見。經皮髓核摘除的主要并發症是膿毒性椎間盤炎。一例病人患椎間盤炎，另一例病人因無菌性椎間盤炎遭受了6周嚴重背痛（持續了3年）。有一例因游離間盤向上移動而引起嚴重的腿痛發作，在PLDD朮后24小時再次手朮。
這些資料為經皮激光髓核摘除朮的有效性提供了有鼓舞性的証據。自1986年開始使用PLDD，已証實這是一種有效、低創的方法，可替代傳統的治療椎間盤疾病的方法。然而，還需要更多的隨機對照研究以証實這些良好結果。
ILP治療骨樣骨瘤
骨樣骨瘤是一種良性骨腫瘤，男性較女性多發。年齡自2歲~50歲。90%發生于25歲以前。通常，骨樣骨瘤引起局部疼痛，夜間加重，阿司匹林可顯著改善症狀。骨樣骨瘤在臨床和放射線檢查中有特征性表現，在許多病例，影像和臨床特征使醫生對診斷很自信。通過X線平片、骨閃爍顯像、CT和MR可准確定位。
對這一良性疼痛性腫瘤的治療是徹底清除病灶。傳統的治療方法是手朮或經皮切除。近期，經皮射頻摘除朮取得較好效果。
手朮或經皮切除病灶可迅速緩解症狀。但這些技朮有危險，尤其是手朮切除。通過手朮切除骨皮質的一部分可使骨骼變脆弱對負重骨骼尤其重要。應用經皮切除病灶危險低，但需要一個直徑為7mm的大鑽頭及多次鑽孔來完成負重骨骼的病灶切除，其限制活動的時間為3個月。在一些解剖部位，應用這么大的儀器增加了神經和血管損傷的危險性，尤其在兒童。
ILP和射頻切除朮的優點為能准確控制被治療區域、精確度高、可應用于關節、有良好的量─效關系，所有特點使其優于乙醇療法和其他局部組織切除朮。ILP包括經皮插入光導纖維至腫瘤內，然后通過直接加熱凝固和破壞腫瘤。應用低能量激光技朮，可在固體組織中精確凝固預定的范圍。臨床已應用此項技朮治療肝、胰腺、腦、胸腺和淋巴結腫瘤。
熱量在骨骼的傳導受血流量的限制，這種致命性溫度無法傳導到遠距離處。組織病理學檢查評估了在豬股骨產生的凝固范圍的平均軸徑，所用二極管激光器，鍍金纖維聚合物直徑為400um，激光波長為805nm，能量為2W，變化范圍為：凝固直徑305mm，能量為200J﹔5mm，400J﹔6mm，600J﹔7.5mm，800J﹔9mm，1000J。溫度資料有顯著性差異。然而，預計損傷直徑為16mm，功率為1200J需預炭化纖維。我們推測細胞的損傷可能很細微，在損傷后立即行組織病理學檢查可能覺察不到。這些實驗性工作表明圍繞骨組織預炭化纖維的尖端可復制界限清楚的凝固壞死區，而激光能量與損傷范圍之間有密切相關性。骨樣骨瘤的體積被包含在有效凝固范圍內，CT可對病灶精確定位。我們建議用激光凝固法有效治療骨樣骨瘤。
資料和方法
病人
自1993年6月至1997年6月，已對39例骨樣骨瘤病人行CT引導下經皮間質激光凝固朮。這里報道了對28例病人隨訪一年多的結果。其中，男，19例，女9例。年齡5~48歲（平均年齡24.8歲）。病灶的位置和病人的資料見表1。所有病人都定期服用非甾體類消炎鎮痛藥以緩解疼痛。3例病人在手朮或經皮摘除朮失敗后接受治療（第7、9、22位病人）。
骨樣骨瘤的診斷來自臨床和影像發現。所有病人都行平片、閃爍顯像及CT檢查。有13例行MR檢查。只對有典型損壞的骨樣骨瘤病人行ILP。如果診斷存在疑問，則不行ILP。根據治療過程中疼痛情況，病人朮后住院一晚上或門診觀察。行ILP時，病灶定位必須遠離重要組織（神經生理結構）至少8mm。
技朮
ILP的實施是用波長為805nm的手提式半導體激光，應用已消毒的、單個、新劈開的直徑400um的纖維，其末端裸露以便于向腫瘤組織傳遞能量。
應用CT確保穿刺針准確到位并檢查炭化情況。當需要鑽孔時就聯合應用放射線檢查和CT。針穿入病灶總是特別痛，可在安定麻醉下進行。兒童應用全麻。病灶首先由CT准確定位，CT用于測量病灶的三維徑線，病灶的最大直徑決定著凝固腫瘤所需的能量。在CT引導下穿刺針可安全到位，用18號穿刺針直接穿刺無大范圍骨化的骨膜下病灶和皮質病灶（n=12）。有4例病人用14號骨活檢針穿破皮質。有12例病人由于病灶周圍骨皮質密度高而需要鑽孔。一例病人用直徑2mm的手搖鑽打孔以允許插入18號穿刺針。另11例病人應用14號骨穿刺設備很容易地在骨皮質鑽孔。應用骨穿刺設備大大簡化了鑽孔這一程序。實際上，應用骨穿刺設備不需要手搖鑽，因為這一鑽孔技朮更准確。同軸骨活檢不是由于穿刺針的范圍小，而范圍小則得不到足夠的材料來証實診斷。
所有病例，都將纖維插入18號穿刺針，穿刺的目的是保護纖維防止破裂，18號穿刺針的針尖插入病灶中心，直徑400um的預炭化纖維插入穿刺針，然后將穿刺針后退5mm，這樣纖維尖端就置于腫瘤內。預炭化纖維是在治療前將纖維放入病人自體血（几毫升）中燃燒。打開二極管激光（波長805nm）調節至發放持續波，功率為2W/200~500ms，（總能量為400~1000J），功率大小取決于病灶范圍的大小。圖4逐步展示了這一過程。
結果
經皮ILP在27例病人獲得成功。觀察發現疼痛迅速緩解。16例病人疼痛完全消失。一例病人（第7位）由于破壞了交感神經反射而在2個月后疼痛消失。第23位病人病灶在關節腔內，有關節的侵蝕，在2周后疼痛即緩解。朮后，有10例病人疼痛程度中等，口服止痛藥可控制，在治療當天住院24小時后出院。另12例病人病灶局部疼痛，夜間給予麻醉性藥物，隨后24小時內口服藥物并出院。這些病人在72小時后疼痛消失。
第4例病人在朮后6周內無痛，隨后逐漸恢復原樣。CT檢查顯示在原發病灶遠端3mm處仍有一個病灶，在第一次手朮中，穿刺針尖未能准確定位于此直徑9mm大的病灶中央。病人行第二次ILP，非常成功。
有一例病人治療不成功。這一16歲男孩症狀無緩解（第二例）。其病灶位置表淺位于髖關節腔內股骨頸的后表面。在行ILP的第一分鐘內，病人躁動，焦慮不安。當時給予了300J的最低劑量。這一過程被中斷。原因可能是由于神經安定類藥物的作用。病人拒絕再次在全麻下手朮。3周后，在全麻下為其行外科骨樣骨瘤切除朮。
隨訪持續了12~51個月（平均24.6個月）。病人仍然無痛也無復發跡象。所有病人都行CT復檢。在6~12個月后可見病灶硬化。在這些病人中，未見晚期并發症或復發。病人很快恢復正常運動，大多數病人在一周內就能恢復工作或上學。
并發症
在28例病人中，我們只觀察到一例并發症，是腕部輕度反射性交感神經營養障礙（第七例）。朮后一周，病人述說燒灼痛，與以往的感覺截然不同。病人描述新的症狀：燒灼痛、痛覺過敏、感覺過敏和血管運動和假運動功能紊亂。這些症狀在治療2個月后完全消失。
骨樣骨瘤經皮激光凝固朮相對安全，置入纖維所需要的洞腔小于其它經皮摘除朮。ILP似乎是治療這一良性腫瘤的安全有效方法，避免了切除朮的潛在并發症。只有當激光難以到達腫瘤或腫瘤太靠近重要結構時才考慮手朮治療。
結論
激光目前几乎應用于每一醫學領域。有几項應用已成為首選治療。二極管激光和Nd：YAG激光能夠通過薄的光導纖維凝固和汽化組織。這些能力使得激光在微創領域特別有吸引力。PLDD和ILP治療骨樣骨瘤是應用激光介入療法治療骨關節疾病的良好事例。在PLDD，激光能量被用于汽化小部分髓核以降低椎間盤內壓力。PLDD的優點包括：可在局麻下對門診病人使用﹔并不排斥將來行其它手朮治療﹔降低了骨骼和軟組織的損傷﹔減少了并發症發生的危險性﹔無硬膜外纖維化﹔恢復時間縮短。
在骨樣骨瘤，激光被用于凝固腫瘤而不削弱骨骼力量。ILP的優點是應用可彎曲的薄纖維（400um）。沒有其他熱源能夠通過如此薄的纖維傳遞并作用于深在的、體積小的腫瘤，而對周圍組織的影響很小。在低能量下激光源可被用于光凝固但汽化組織的能力可被用于其他介入治療過程。便攜式激光適用于由MR引導的手朮過程。長的纖維可在磁場內應用而不發生意外事故或人為現象。這一技朮的缺點為材料昂貴且缺乏組織學証據。
上述技朮結果令人滿意，似乎安全有效。它們不是最詳盡的。許多其他的激光也可用于骨關節病變。
在普通外科和介入治療中激光仍不屬于全套器械。激光設備價格仍然很高。在血管再通方面的失望結果使人們最初對其精確性和凝固特性的熱情逐漸消退。了解激光物理學和與生物組織的相互作用對于最佳治療的計划和實施是很有必要的。
|
|
