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| Nd:YAG經皮激光椎間盤減壓（PLDD）朮治療腰椎間盤突出症的臨床研究
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四、討
論
腰椎間盤突出症是引起腰腿痛最常見的疾病。Haley和Perry（1950）尸檢99例，發現腰椎間盤突出27例(27.27%)。Andrae在368例尸檢中發現15.2%有椎間盤突出。40歲以上的尸檢中，發現有椎間盤突出的約占1/3。Anderson(1971)對有腰腿痛及其他疼痛的病人進行調查發現，其中椎間盤病變的占12.2%。青島醫學院附屬醫院1958-1981年的統計是，腰腿痛的病人約占骨科病人的1/5-3/10，其中腰椎間盤突出症占18%。(腰椎間盤突出示意圖)
4.1腰椎間盤突出症的發病機理
腰椎間盤突出分類按美國矯形外科學會規定。病例按膨出型(protrusion:纖維環未完全破裂僅膨出﹔bulging),突出型（extrusion:纖維環斷裂椎管內存在髓核組織），游離型（sequestration）分類，椎間盤突出又按后縱韌帶有無破裂而分為后縱韌帶下突出型（subigamentous
extrusion）與經后縱韌帶突出型（transligamentous extrusion）。
Macnab(8)將椎間盤突出分為五種病理類型： 周圍性纖維環膨出型，即在椎體后環以上環狀纖維環突出，不引起嚴重的神經壓迫﹔ 局限型纖維環膨出﹔ 椎間盤突出：移位的髓核限于很小几層的纖維環內，切開纖維環自行突出﹔ 椎間盤脫出：移位的髓核穿過纖維環而位于后縱韌帶之下﹔ 椎間盤游離：突出的椎間盤髓核物質游離于椎管內，或硬膜內、椎間孔等處壓迫神經根與馬尾神經。
腰椎間盤突出症疼痛的發生機理(如圖)
腰椎間盤突出是纖維環斷裂及髓核突出，而且首先是纖維環斷裂，它與腰椎過度負荷、急性損傷、長期反復的慢性損傷或勞損的累加、脊柱本身的畸形等有主要關系(6)。引起纖維環破裂的原因一是損傷、二是退變，兩者常同時存在，互為因果，相互影響。
椎間盤組織承受人體軀干及上肢的重量，在日常生活及勞動中，較其他組織發生勞損更多更重，因其僅有小量的血液供應，營養極為有限而極易發生退變，如纖維環的退變、軟骨終板的退變和髓核的退變。
4.2腰椎間盤突出症的傳統治療
保守治療 是治療腰椎間盤突出症的主要治療方法之一，它可以治愈相當一部分病人，對初次發作或者發作時間短、椎間盤突出較小、對脊髓或神經根壓迫比較輕微、症狀較輕的者效果較好。常用的方法有：
絕對臥床休息3-4周以上﹔ 腰椎牽引，如牽引床牽引、電動牽引、微電腦控制電動牽引、三維微電腦控制整脊牽引等﹔ 手法整脊復位，如斜扳法手法復位﹔ 推拿按摩﹔ 針灸理療﹔ 中藥外用，如中藥熏蒸、膏藥外貼等等。
這些保守治療方法主要是針對腰椎間盤壓迫神經根引起的神經根炎的對症治療而言，是不能改善突出的椎間盤位置的對因治療，往往僅能消除或減輕症狀，而不能根治腰椎間盤突出，因此有恢復慢，容復發的不足。對于椎間盤突出物較大、對脊髓和神經有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法甚至能加重病情，應當注意和慎用。
在美國，約有50萬/年的人對保守治療不理想而需進行脊柱的外科手朮治療。
纖維環的退變出現較早，常在20-30歲間就已有明顯的的退變（7）。這是由于反復微小的創傷造的成，主要表現為纖維環磨損部分產生網狀變性和玻璃樣變性，失去原來的清楚層次及韌性產生不同的裂隙。這種裂隙常為纖維層間的環行裂隙，多出現在纖維環的后部或側部。隨著裂隙的逐漸增大，可形成一個或多個放射狀裂隙，并涉及纖維環的不同深度，使此處纖維韌性和彈性減退變成薄弱區，成為髓核突出最合適的途徑。
4.3 腰椎間盤突出症的微創傷手朮治療
現代外科的重要發展趨勢之一是手朮的限化和微創化，隨著醫學科技的飛速發展，微創傷脊柱外科手朮的研究已成為當今脊柱外科的熱點。目前國內外利用微創手朮治療椎間盤突出症的方法有:
膠原 溶盤朮
經皮腰椎間盤切吸朮（PLD）
經皮穿刺內鏡椎間盤切除朮（PED）
經皮激光腰椎間盤減壓朮（PLDD）
腰椎間盤突出症的手朮治療 腰椎間盤突出症的外科治療以往多以開放式摘除椎間盤髓核的開刀手朮為主，手朮的成功率也比較高，約占70-90
%可達到根治此病的目的。但因手朮切口大、剝離組織范圍廣、出血多、不可避免的軟組織損傷、骨損傷、脊柱穩定性受破壞、臥床和朮后恢復時間較長，以及較為常見的神經粘連或硬膜外腔的粘連等不良作用，而使病人懼怕手朮治療。因此，眾多的醫務工作者和廣大的腰腿痛患者渴望能有一種不開刀、創傷少、痛苦小、恢復快、療效佳、安全、簡單的理想方法。
膠原 溶盤朮
近10年國內膠原 椎間盤溶解朮的開展較為迅速，常用的方法如盤內注射溶核朮、盤外注射突出的椎間盤溶解朮、盤內注射+盤外注射的聯合溶盤朮。宋文閣教授等創立和倡導的椎板外切跡、椎間小關節內側緣、椎間小關節間隙入路側隱窩注射溶盤朮使膠原 溶盤朮更有效、更安全、更簡便、更易于普及和推廣。
經皮腰椎間盤切吸朮（PLD）
1957年日本Hijikata首次報道采用經皮后外側穿刺椎間盤髓核切除朮治療PNP,國內的劉佳林1986年引進該項技朮后，使該技朮在國內迅速開展起來，有效率在70-80%。
經皮穿刺內鏡椎間盤切除朮（PED）
1982年瑞士Schreiber最早將內窺鏡技朮引進經皮椎間盤髓核摘除朮中，減少了盲目性，提高了摘除髓核的准確性和有效性。如美國的脊柱內窺鏡下椎間盤切除朮（AMD）及MED系統,優良率在80-87%。國內的田世杰、陳崢嶸首先引進此項技朮，近期優良率86.7%。遠期(隨訪2.5年)優良率在82.2%。
經皮激光腰椎間盤減壓朮（PLDD）
激光用于治療腰椎間盤突出症是繼化學溶盤朮和經皮機械椎間盤切除朮的又一進展。1984年美國Choy首先提出涉一設想，1987年Choy與Ascher首次報道非內窺鏡經皮激光椎間盤減壓朮的實驗和臨床應用。他們又于1989年報道了采用ND:YAG激光進行腰椎間盤減壓"切除"朮420例，隨訪3年半，無一例發生嚴重并發症，且效果較佳。
PLDD朮因其穿刺針細小、微創傷、激光能量易控制、操作簡便、安全、效果確切、恢復迅速，目前,在美、英、法、德、日、韓等發達國家已成為治療椎間盤突出症的首選治療方案。
日本大阪府丸茂病院自1994年以來共做腰椎間盤PLDD朮7000余例，頸椎間盤PLDD朮800多例，近期及遠期效果令人滿意。
4.4關于經皮激光椎間盤減壓朮
激光源 激光源的種類繁多，選擇理想的PLDD朮激光源現在仍然是熱門和棘手的問題。已進行臨床應用或動物、尸體實驗的激光源有：Nd:YAG(催化了的釹-釔-石榴石激光)，波長1.064μm,傳導光纖400μm﹔Ho:YAG，波長2.1μm,傳導光纖400μm﹔Er:YAG，波長2.94μm,以及XeCl、diode、
KTP/532激光等，但被認為適于PLDD 朮的激光源應是Nd:YAG或Ho:YAG激光。但是，實施PLDD朮中各種激光源的最佳使用方法包括激光能量釋放的強度、速度、焦耳量等尚待進一步的研究。
不同種類激光的作用和用途
激光的作用原理和醫用激光的種類
PLDD朮的原理
利用激光的高能量局部生物效應，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核"切除掉"，以達到減低病變椎間盤的內部壓力，回縮突出的腰椎間盤，解除其對脊髓和/或神經根的壓迫，恢復其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和/或運動功能障礙的臨床症狀。
髓核和/或椎間盤組織被激光燃燒、汽化后變成水和二氧化碳。約1-7日髓核局部產生氣腔和炭化的邊緣，周邊為變性的蛋白和空泡樣組織﹔2-4周后可見軟骨細胞和纖維組織生長﹔8周以后，汽化及其周邊的受累髓核組織全部被纖維和軟骨組織所取代。
Choy的實驗証明：用1000J的Nd:YAG激光可使尸體椎間盤內壓減少55%。我們也進行大量此類實驗，認為Nd:YAG對豬的肝臟、椎間盤髓核、雞蛋清的燃燒、汽化、凝固、變性的效果是確切的并且滿意的，激光量設置在15-20W/1s,1000-1800J時其減壓效果理想。
4.5、PLDD朮的病例選擇
鑒于以上原理，按照Macnab的椎間盤突出分型標准，Nd:YAG經皮激光椎間盤減壓朮適合于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的椎間盤突出症的患者，Ⅳ、Ⅴ型的病例單純采用PLDD朮治療往往效果較差。我們也曾對Ⅳ、Ⅴ型的病人采用PLDD朮+側隱窩注射膠原 溶盤朮的聯合方法進行治療，也取得了較為滿意的臨床效果，將另做再述。
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