| 膠原 椎間盤溶解朮治療頸腰椎間盤突出症
側隱窩溶盤朮的要點 |
經小關節內緣、椎板外切跡或小關節間隙將膠原 溶液注射到病變側隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環，叫側隱窩溶盤朮。
此項技朮自1996年1月開始應用于臨床，并逐漸推廣普及。現已在全國近百家開展，治療腰椎間盤突出症萬余例。其中有成功的經驗，也有失敗的教訓。認真總結，欲確保安全有效，必須做到以下十二點。 |
一、准確選擇適應症
1、症狀、體征及影像學相一致的椎間盤突出症（PLID）。其一致性表現在三個方面：
（1）側別一致﹔
（2）水平一致﹔
偏側型突出壓迫下一位神經根﹔極外側型突出壓迫同序數神經根﹔中央型突出壓迫下二位神經根或馬尾神經。
（3）程度一致。
2、正規保守治療無效，症狀又較重的椎間盤突出症。
3、手朮后症狀復發，而又無手朮條件或病人不愿接受再次手朮的椎間盤突出症。
4、病人理解溶盤方法，又迫切要求溶盤治療的病人。 |
膠原 溶盤朮前CT圖
膠原 溶盤朮5個月后CT圖 |
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二、嚴格控制禁忌症
值得商榷的病例：
有間盤鈣化或撕脫骨折，鈣化間盤或剝離骨片不直接產生症狀，病人拒絕手朮治療，堅決要求溶盤者，這種情況在說明可能無效，甚至需要緊急手朮，病人理解并愉快簽字后，可試行溶盤朮。
三、仔細排除易誤診為腰椎間盤突出症的其他病變。
1、真性腰椎滑脫﹔
2、腰椎腫瘤﹔
3、腰椎結核﹔
4、脊椎炎。
四、從分做好朮前准備
1、仔細詢問藥物史，有無過敏史﹔
2、清晰標准的X線正側位片（有縮放比例），必要時標記進針點后再行X線檢查。
3、完善朮前檢查，包括：三大常規、肝腎功能、PT等化驗檢查，老年病人要行心電圖檢查，對懷疑有前列腺肥大者應行B超檢查，以上檢查有異常者，應及時處理。
4、對病人及親屬仔細講明病情及適宜的治療方法，溶盤的不良反應、危險、轉歸、強調指出可能出現的結果──有或無效、可能會緊急手朮等，病人充分理解并明確表態后簽字。
5、朮前2天訓練床上大小便、腹式呼吸。
6、朮前2天口服抗過敏藥，如：開瑞坦10mg qd或息斯敏9mg qd。
7、朮前4~6小時禁飲食。
8、朮前2小時開放靜脈，預防性應用抗生素。
9、朮前靜脈推注地塞米松5mg+50%GS20ml（糖尿病患者用地塞米松5mg + NS20ml）。
10、清楚了解病人重要臟器功能和全身情況。
11.神經根炎嚴重的病人，先行側隱窩消炎鎮痛液注射治療，3天后行溶盤朮。
五、認真核實病變間隙
1、正側位X線片髂 連線的水平﹔
2、壓痛點的位置﹔
3、沿 中 向上觸診找棘間隙﹔
4、必要時比較病人與X線正位片， 骨角連線至病變棘間隙的距離。
六、准確標定進針點
1、根據X線平片或CT測量、換算標定寬度。
2、根據CT突出最嚴重的層面定穿刺點高度。
3、中心點不要偏離正中線。
七、確保進針到位
采用加壓進針手法，穿刺針到達病變側隱窩時，醫患雙方感覺明顯：
1.醫生手感：穿刺阻力消失或落空感。
2.病人腿感：病變神經支配區竄麻感（注意注液試驗）。
八、掌握局麻藥試驗要領
1、前后對比的基礎要准確﹔
2、觀察的時間要足夠長﹔
3、難以確定硬膜外膜完整性時，要果斷放棄溶盤，可以視具體情況處理椎管外軟組織病變，以緩解病人症狀，3天后再行溶盤治療。
九、合理配制膠原 溶液的 容量，控制注射速度
十、妥善做好朮后工作
1、朮后俯臥3~6小時。
2、臥床4天，脊柱保持穩定，軀干保持一個平面。
3、活動：循序漸進、腰圍保護。
4、防治腹脹、便秘，處理尿瀦留。
十一、正確分析、處理殘余症狀
1、軟組織損傷
（1）范圍局限，痛點明確：病史短者痛點注射消炎鎮痛液或激光治療，病史長者再加用針刀療法，均配用NSAIDs﹔
（2）范圍彌散，痛點不明確者：采用中藥汽療，SSP，范圍局限查到壓痛點后，再用注射和/或針刀療法。
2、脊神經后支卡壓綜合征﹔
症狀是腰腿痛不過膝，小關節外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷。可行阻滯療法、針刀療法、冷凍療法、射頻療法等治療。
3、小關節功能紊亂綜合征﹔
有外傷史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小關節投影處叩擊痛。行小關節內注射，針刀行關節腔減壓，再行手法矯治。
4、神經根粘連。
溶盤朮后或神經根炎側隱窩注射后，疼痛消失或緩解，但約60%的病人仍有酸脹、麻木等不適，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。這多因神經根受壓或發炎致水腫、滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經根粘連所致。以往處理較困難。現采用椎間孔內口或/和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果
十二、嚴防并發症的發生
1、過敏：
2、神經根損傷：
3、椎管內或椎間隙感染：
4、朮后痛：
5、腹脹：
6、脫落物卡壓神經根。
結束語 只有嚴格按以上十二個要點行側隱窩溶盤朮，才能收到理想的治療效果，杜絕嚴重并發症的發生。
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| (宋文閣 教授) |
