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新醫正骨坐姿 旋轉復位法治療腰椎間盤突出症的護理 |
關鍵詞：坐姿旋轉復位法（以下簡稱手法治療）﹔治療﹔腰椎間盤突出症﹔護理
坐姿旋轉復位法（以下簡稱手法治療）是新醫正骨療法中的一種常用治療方法，主要用于 治療腰椎間盤突出症和頸椎病。此療法由著名骨科專家馮天有教授創立，在診斷 和治療上一般均由醫生的一雙手來完成，不需特殊的設備，手法輕巧、簡便、收效迅速、 滿意，非常易于被廣大患者接受。目前，國內只有少數几家醫院開展。實施此種治療方法 ，需要一套相應規范的護理措施。從1989年開始至今，我們在護理上配合醫生實施"坐姿旋 轉復位法"治療腰椎間盤突出症，取得良好療效。現將我們的護理體會介紹如下。
1 臨床資料
本組住院病例50例，男30例，女20例。年 齡12～65歲。病人的症狀為不同程度 的腰痛伴一側下肢串痛，偶見腰痛伴雙下肢交替痛。偶有排便排尿功能障礙。物理檢查按馮 氏腰部"四大體征"。﹝1﹞CT、MRI有腰椎間盤突出征象，即診斷為腰椎間盤突出症 ，收住院治 療。50例均實施"坐姿旋轉復位法"治療，輔以理療、牽引、封閉等。經治療護理后腰腿痛 症狀減輕甚至消失，排便排尿功能恢復正常。住院病人治療時間為7日至4個月。
2 坐姿旋轉復位法介紹
病人體位：反坐于有靠背的椅上，雙腿分開等肩寬 ，屈膝90度，暴露腰部。
醫生：坐于病人身后，椅子要求有滑輪，以便移動。
護士位于病人的一側，固定病人的下肢。
以棘突右偏為例：醫生首先用雙拇指觸診法摸清偏歪的棘突，左手拇指頂住向右偏歪的棘突，右手自病人右腋下穿過扣住其左肩﹔護士協助病人左手臂自抱胸前，右手抱于枕部，右臂外展，雙腳踏地，臀部不准移動，囑病人放松后深吸一口氣，上身前屈右轉，此時將肺內的氣體慢慢呼盡﹔醫生的位置隨著病人脊柱旋轉角度的改變而改變，右上肢使病人軀干向后內 側旋轉，當脊柱的旋轉力傳到偏歪的棘突時，左手拇指向左側頂推棘突，常可聽到"喀"一 聲，手法即完成。在醫生左手推頂棘突的同時，護士左手需稍用力向上方托扶病人的右肘關節，右 手按住其左肩，向病人的右下側用力，以輔助醫生完成手法治療。
3 護 理
3.1 心理護理
腰椎間盤突出症所致的坐骨神經痛常稱 為"銳痛、灼痛"，病人主訴患肢"刀 割樣、火燒樣"痛。長時間在這種疼痛的折磨下，病人局部的腰肌甚至全身肌肉和精神都會 非常緊張。在患病的局部，因腰椎間盤突出症導致腰部肌肉呈保護性痙攣，病人多為被動體 位，不愿改變體位、更不愿做出旋轉脊柱的動作。同時對治療存有疑惑也導致精神高度 緊張，在實施治療時不自覺地產生自我保護意識，抵觸腰部的旋轉。上述這兩個原因會使 復 位時脊柱旋轉的角度受到很大的限制，手法治療時不能順利做到所需要的角度。強行手法治 療不但收不到效果反而會加重病人的疼痛，甚至會使醫生的腰部、推頂棘突的拇指受傷。 因此，實施心理護理非常重要。在初診病人治療之前，我們以最簡潔的語言、配以圖片和影像 講明手法治療的方法、所需體位、治療后的效果，必要時帶病人觀看其他病人的治療。每次 治療前 護士力爭做到使病人身心放松，實施治療手法時協助病人擺好體位﹔適時、適度地助推，將 病人的痛苦減小到最低程度，使醫生用較小的力即可完成手法治療。初次治療成功后，病人 疼痛即可減輕，腰椎活動度增加，增加了病人繼續治療的信心。日常工作中，要求護士除主 班、治療班外全部進入病房，加強醫患間的溝通。每次治療后病人會出現不 同程度的反應，有的病人在短時間疼痛緩解后，出現疼痛同前或加重，但一般不超過3天， 隨 之是疼痛的減輕。我們把可能出現的反應表現及時告知每位病人，避免病人將治療后 的反應誤解為是病情加重，造成不必要的心理負擔。
3.2 體位護理
多數病人不可能一次做到脊柱完全復 位，患肢仍會有不同程度的疼痛。根據不同的病情及時采取正確的臥位，可以減輕疼痛、保証療效，相應縮短治療時間。
3.2.1 絕對臥床：研究表明臥位時腰椎的載荷最小， 椎間盤所承受的壓力最小。我們對所有急性期的病人實施一級護理，要求絕對臥床至症狀明顯改善為止。減少探視，行床旁治療，保証病人的休息。必須進行非床旁治療項目時，用平車接送。絕對臥床時間1～2周。
3.2.2 膝肘臥位：由于病人的腰椎后關節間隙變窄，腰椎生理曲度消失，神經根受壓。采取膝肘臥位即脊柱前屈則可使突出部位的椎間隙后方加寬，后縱韌帶緊張，使突出的髓核前移，而減輕對神經根的壓力，使疼痛得到緩解。15例急性期的病人由于不能完全平臥而采 取了此臥位均不同程度地減輕了症狀。具體為：病人的雙膝、雙肘著床，將被子卷起，高約60cm左右，墊于腹部，起支撐作用。注意觀察膝、肘關節，預防褥瘡的發生。
3.2.3 仰臥屈膝位：35例急性期與恢復期的病人行硬 床平臥，患肢屈膝、曲髖并外展，膝下外側墊一軟枕，高度為10～30cm。平臥時腰部平坦無壓力，背肌處于松弛狀態。制動還可以解 除肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，處在休息狀態利于椎間盤的營養，使損傷的纖維環得以修復、突出髓核回納，椎間盤得到一定程度的恢復﹔利于椎間盤周圍靜脈回流，去除水腫，加速炎症消退﹔避免走路或運動時腰 神經在椎管內反復移動所造成的神經根磨損。從解剖上看，坐骨神經一般位于梨狀肌的下方，少數從肌腹中穿過。當患肢屈膝并外展時，患側的梨狀肌處于松弛狀態可避免與處于敏感狀態的坐骨神經接觸加重 疼痛。
3.2.4 側臥位：當急性期完全過后，脊柱右旋者行左側 臥位，使骨盆及腰椎呈左旋狀態，與受傷機理相反。脊柱左旋者行右側臥位，使骨盆及腰椎呈右旋狀態，與受傷機理相反。這種臥 位在非急性期時對加速脊柱的恢復有很大的促進作用。
3.2.5 翻身法：當病人需要由仰臥改為側位時，護士先 協助病人患肢屈膝，平移至床的一側，站在其要轉向的背側，囑其另一下肢伸直，護士雙手分別扶肩、托髖協助病人翻至側臥位。托髖的一只手最好能五指分開與手掌共同托扶腰 部，翻身時始終保持病人的肩、腰在同一水平位上，保証脊柱同時翻轉，不能扭轉脊柱。對于只能翻向一側的病人我們認真做好預防 褥瘡護理，每2小時翻身1次，并按摩受壓部位。
3.2.6 上、下床法：當病人急性期過后，改為二級護理 ，允許下床活動。掌握正確的上下床方法可避免人為破壞脊柱的平衡。
上床法：病人以其健側靠近床旁，稍下蹲，雙手扶床面﹔健側下肢先后伸放于床上，屈曲雙肘，護士輕提病人患肢的褲腳邊以幫助其對抗自身下肢的阻力，慢慢放于床上。
下床法：病人先改為俯臥位，移于床邊，健側下肢先著地后，雙臂支撐起身體，護士輕提患 肢褲腳邊以協助移下。在病人上、下床的過程中，護士不可盲目主動幫助病人，而是要提醒病人注意勿扭轉脊柱。
3.2.7 行走：正常的腰 角為34～42.5度。腰椎曲度按 照Seze的測量方法。自胸12椎體后下角至 1后上角做連線，與腰椎椎體后緣成弧形的連線形成一弓，弧線的頂點應在腰3水平，自頂點至上述連線的垂直距離正常為18～22 mm。腰椎重力線應通過 1前緣或在其前方距離不 超過10mm。腰椎曲度正常則重力線在正常位置，無需肌肉、韌帶用力即可直立 。按馮氏 腰椎間盤突出症病人的"四步規律"，當病人出現"旋盆翹臀"時稱三期腰痛，出現"旋腰挺胸" 時稱四期腰痛。三期、四期腰痛的病人不僅腰椎正常的生理曲度消失，還會出現脊柱側彎、 甚至后凸，雙側腰肌不平衡，使人體的重心不穩。在治療過程中必須采取措施盡可能地保 持脊柱的外平衡以配合治療。我們給病人配置了腰圍和康復車。要求病人離床后一定要佩帶 腰圍并扶康復車才可行走。腰圍腰部長35cm，寬25cm，腹部長20cm，寬15cm。腰腹部分別帶 有縱向排列的 3～5條彈性鋼板，腰腹部以強力彈性繃帶連接，松緊以能伸入一指為宜﹔康 復車設計直徑為60cm的半弧形，下帶滑輪，高度可調，一般與髂 平齊。正確使用腰圍，能 有效加強腰部肌肉的力量，康復車能支撐病人，減少脊柱載荷，減輕腰部肌肉的 負擔，兩者均利于保持脊柱的外平衡。要求病人穿平底鞋行走，但四期腰痛病人不僅腰曲消 失，脊柱還表現為旋轉和側彎，出現雙側髂 不等高、骨盆傾斜，走路時脊柱左右搖擺不定 ，此期病人單足一定要穿矯形鞋，目的是調整脊柱的左右平衡，利于腰椎手法治療后的穩定 。矯 形鞋的鞋底為復層式，約1～3層，每層1cm，高度以保持雙側髂 等高為准。隨著脊柱的逐 漸 矯正，復層式的鞋底可逐漸減低。此期護理主要是注意觀察病情，教會病人使用腰圍、康復 車及矯形鞋。當病人脊柱逐漸恢復正常時，及時與醫生 聯系適度減低矯形鞋底的高度，脫離康復車，減少腰圍佩帶的時間。
3.2.8 坐位：治療期間避免久坐，必須坐時應佩帶腰 圍、背部靠于椅背并避免震動，避免腰椎間盤承受較大壓力。
恢復期我們提醒病人注意體位，如后伸腿上下自行車時，最好改為從前面上下車。
治療期間是舊的平衡被打破，重新建立新的平衡的轉折點，去除人為的破壞因素，保持 脊柱的平衡就顯得非常重要。
3.3 加強基礎護理
3.3.1 急性期病人常不能完全平臥，又不能完全下蹲，給排便造成一定困難。我們協助病人采 取膝肘位，以小塑料桶代替便盆放于臀下，同時可起一點支撐作用，使病人在最大限度的 減輕疼痛后以近似正常人的排便方式排便。
3.3.2咳嗽、打噴嚏、便秘均可使腹壓增加，誘發或 加重疼痛。病室每日通風，注意預防感冒 。注意給藥方式，如復方甘草片含服時鎮咳效果好。便秘者每日加食2～3枚核桃起潤腸的 效果。每天協助病人按摩腹部，雙手由劍突處向下至恥骨聯合處，每次15min。一方面預防 便秘，更重要是按揉腹直肌預防廢用性肌萎縮，這在"旋腰挺胸"期至關重要。此期病人 的腹直肌多明顯緊張變硬，當"旋腰"糾正后常因腹直肌緊張而延遲脊柱直立的時間。
3.3.3 注意腰部及患肢的保暖，寒冷使肌肉收縮，對于痙攣的腰肌和有感覺障礙的患肢更易加重疼痛。我們每晚給病人做足浴，對恢復期者用桶代替水盆，目的是提高患肢足浸入的高度， 坐位時間不超過15min，以皮膚微紅為好，水溫控制在41～43℃，不能以病人感覺為准。 足浴結束的同時准備好熱水袋，外加布套，以使患肢能 較長時間保持溫熱。
3.3.4 過去我們病床下的盆架為固定式，病人需側彎腰取放洗漱用具，為防止病人過多的側 彎腰，我們將床下的盆架改為活動式，避免了側彎腰取放。在每個床頭還安置了高位插銷座 和床頭燈方便病人使用。
3.4 衛生宣教
病人對絕對臥床認識不足，有的是因為 工作忙，將工作帶到醫院來﹔有的是因 為經濟問題﹔有的病人認為本病無生命危險，不愿也不好意思接受一級護理。臨床上常有病 人因不聽 勸阻擅自下床活動致病情反復或加重，延長了住院時間。對此我們不厭其煩反復地進 行衛生宣教。我們整理出各期病人治療前和治療后對比的照片，組織恢復期病人傳授經 驗，取得較滿意的宣教效果。有些病人出院時患肢直腿抬高可達90度，復診時卻小于90度。仔細詢問病人出院后的情況，常常是在不 經意中做出旋轉脊柱的動作或使腰肌長時間處于疲勞狀態。如：拖地、側彎腰取物、打保齡 球、較長時間開會等，直到有症狀時才來復診。針對這個問題我們要求病人出院后首次復診 時間是在2周左右，以后可逐漸延長復診間期，在此間期若出現腰痛症狀隨時復診。每次復 診時注意收集反饋，及時給予評價，以降低復發率。
我們對所有病人提出四點要求：勿久坐，勿負重，勿扭轉，屈膝髖。力爭去除人為破壞腰椎外平衡的因素，保証手法治療后的療效。
3.5 功能鍛煉
3.5.1 脊柱側彎者：身體靠牆直立，雙手中指貼于褲縫 ，一側中指沿褲縫下滑，脊柱逐漸側屈 至極限，還原。脊柱向右側彎者做脊柱左側屈的練習。脊柱向左側彎者做脊柱右側屈的練習。
對無脊柱側彎者，在病人腰椎曲度接近正常時，適時指導病人進行腰背肌和下肢肌的 練習。
3.5.2 行走練習：開始佩帶腰圍行走，適應后摘掉 腰圍，當感覺腰肌酸 脹時經適當休息再繼續行走，保持每日行走距離有所增加，使腰肌逐漸增強。
3.5.3下蹲練習：雙足分開等間寬，雙手握住一固定欄杆 ，高度約為1米，緩慢下蹲，緩慢還原。目的是使腰椎曲度逐漸恢復并保持。
3.5.4 五點支撐：仰臥位，屈膝，雙足分開等間寬，頭 肘足著床，抬高臀部至極限，還原。促使背伸肌得到有效鍛煉。
3.5.5 脊柱的練習：站立，前屈、中立、后仰、中立、 側屈（左、右）、中立、旋轉(左、右)，還原。目的是使脊柱各小關節的活動趨于協調。
總之，對采取坐姿旋轉復位法整復脊柱的病人，我們采取了一套規范的護 理措施，保証了手法治療的順利完成，使病人痛苦減小到最低程度，促進了病人的康復。
致謝 本文得到新醫正骨創史人馮天有教授及本院張桂林院長的親自指導 ，特此表示感謝。
作者單位：馬國麗（100071 北京丰台醫星醫院） |
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