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对类风湿关节炎的新探讨 |
近年来，国际上对类风湿关节炎的治疗，进行了全面的反思 和讨论，导致对类风湿关节炎的一些概念有了新的认识，有些已成共识，而有些需继续探索、研究。
影响病情及预后的因素 过去认为，所有按美国风湿病学会标准认为是类风湿关节炎的患者都有相同的发病机制和预后。但事实并非如此。例如：①对５３２例类风湿关节炎患者追踪结果显示，其中症状出现少于６个月者有４６％病人症状消失，仅３１％确诊。而症状出现少于２年者，有３６％病人症状消失，仅４２％追踪确诊。该研究表明，对类风湿关节炎患者应作追踪。②遗传型别属于组织相容性抗原（ＨＬＡ）-ＤＲ4型患者，更多的发生骨侵蚀，从免疫角度来看，类风湿因子（ＲＦ）阳性、ＨＬＡ-ＤＲ4阳性，ＨＬＡ-ＤＲ4ＤＲβ1亚型阳性者病情最重；③除了遗传型别之外，患者的社会经济状况、文化水平或受教育程度因素，尤其是受教育程度低更有影响。类风湿关节炎在这些人群中患病率高，而且病情发展较重，这在很多国家的调查中都得到证实。由此可以看出，类风湿关节炎是一异质性疾病，表面上表现虽相似，但有不同亚型，因而病情轻重、发展、预后、结局都可有所不同，尽管临床上区分这些亚型还有困难，但从概念上说，是否所有类风湿关节炎都一样治疗，就很值得商榷了。
评价药物疗效的新观点 过去认为评价一个治疗类风湿关节炎的药，经过双盲、前瞻性、交叉对比的观察研究，是最科学的，现在认为并非如此。这是因为：①双盲对比性的研究只能是短期（几个月至多一年）的观察，而类湿风关节炎病本身在绝大多数是一慢性进行性长期的疾病。短期治疗的结果不能认为即长期治疗的结果，而长期治疗观察是不可能设双盲服安慰剂的对照组。②过去短期观察一个药的疗效，主要依靠关节肿及压痛数目、晨僵时间的变化，短时间内血沉、类风湿因子、Ｘ线照片都不会有很大变化，但对长期疗效远期观察而言，这些又是有局限性的。最重要的是观察骨破坏、关节功能、体能状态，而过去又忽略这些。一个患者即使关节肿痛数目减少了，但关节破坏增加或体能（包括日常生活状况、残废程度等）日益恶化，如何能说疗效好呢？例如，一项对患者长期（９年）观察的研究，其晨僵时间明显改善，而体能调查发现其日常生活困难日益增加，两者并不完全平行。
过去对所谓“改变病情”药如金剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等的评价过高了。据Ｗｌｏｆｅ报道４８５例患者用这些药物治疗，真正达到缓解的（按美国风湿病学会缓解标准），1年只达１８％，追踪年此１８％中仅１０％仍持续缓解（即只１.８％缓解），效果实在令人不满意。原因是：有的患者遗传型别可能就是病情重、对药物反应差；更重要的是过去治疗的病例大多为非早期病例。如果是早期患者，其疗效可能与已延误治疗相当一段时间的患者有所不同。英国专门 |
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