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| Nd:YAG经皮激光椎间盘减压（PLDD）术治疗腰椎间盘突出症的临床研究
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四、讨
论
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病。Haley和Perry（1950）尸检99例，发现腰椎间盘突出27例(27.27%)。Andrae在368例尸检中发现15.2%有椎间盘突出。40岁以上的尸检中，发现有椎间盘突出的约占1/3。Anderson(1971)对有腰腿痛及其他疼痛的病人进行调查发现，其中椎间盘病变的占12.2%。青岛医学院附属医院1958-1981年的统计是，腰腿痛的病人约占骨科病人的1/5-3/10，其中腰椎间盘突出症占18%。(腰椎间盘突出示意图)
4.1腰椎间盘突出症的发病机理
腰椎间盘突出分类按美国矫形外科学会规定。病例按膨出型(protrusion:纤维环未完全破裂仅膨出；bulging),突出型（extrusion:纤维环断裂椎管内存在髓核组织），游离型（sequestration）分类，椎间盘突出又按后纵韧带有无破裂而分为后纵韧带下突出型（subigamentous
extrusion）与经后纵韧带突出型（transligamentous extrusion）。
Macnab(8)将椎间盘突出分为五种病理类型：①周围性纤维环膨出型，即在椎体后环以上环状纤维环突出，不引起严重的神经压迫；②局限型纤维环膨出；③椎间盘突出：移位的髓核限于很小几层的纤维环内，切开纤维环自行突出；④椎间盘脱出：移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下；⑤椎间盘游离：突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处压迫神经根与马尾神经。
腰椎间盘突出症疼痛的发生机理(如图)
腰椎间盘突出是纤维环断裂及髓核突出，而且首先是纤维环断裂，它与腰椎过度负荷、急性损伤、长期反复的慢性损伤或劳损的累加、脊柱本身的畸形等有主要关系(6)。引起纤维环破裂的原因一是损伤、二是退变，两者常同时存在，互为因果，相互影响。
椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，较其他组织发生劳损更多更重，因其仅有小量的血液供应，营养极为有限而极易发生退变，如纤维环的退变、软骨终板的退变和髓核的退变。
4.2腰椎间盘突出症的传统治疗
保守治疗 是治疗腰椎间盘突出症的主要治疗方法之一，它可以治愈相当一部分病人，对初次发作或者发作时间短、椎间盘突出较小、对脊髓或神经根压迫比较轻微、症状较轻的者效果较好。常用的方法有：①
绝对卧床休息3-4周以上；②腰椎牵引，如牵引床牵引、电动牵引、微电脑控制电动牵引、三维微电脑控制整脊牵引等；③手法整脊复位，如斜扳法手法复位；④推拿按摩；⑤针灸理疗；⑥中药外用，如中药熏蒸、膏药外贴等等。
这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎的对症治疗而言，是不能改善突出的椎间盘位置的对因治疗，往往仅能消除或减轻症状，而不能根治腰椎间盘突出，因此有恢复慢，容复发的不足。对于椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫的病例常无能为力，有的治疗方法甚至能加重病情，应当注意和慎用。
在美国，约有50万/年的人对保守治疗不理想而需进行脊柱的外科手术治疗。
纤维环的退变出现较早，常在20-30岁间就已有明显的的退变（7）。这是由于反复微小的创伤造的成，主要表现为纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，失去原来的清楚层次及韧性产生不同的裂隙。这种裂隙常为纤维层间的环行裂隙，多出现在纤维环的后部或侧部。随着裂隙的逐渐增大，可形成一个或多个放射状裂隙，并涉及纤维环的不同深度，使此处纤维韧性和弹性减退变成薄弱区，成为髓核突出最合适的途径。
4.3 腰椎间盘突出症的微创伤手术治疗
现代外科的重要发展趋势之一是手术的限化和微创化，随着医学科技的飞速发展，微创伤脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点。目前国内外利用微创手术治疗椎间盘突出症的方法有:
① 胶原酶溶盘术
②经皮腰椎间盘切吸术（PLD）
③经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）
④ 经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）
腰椎间盘突出症的手术治疗 腰椎间盘突出症的外科治疗以往多以开放式摘除椎间盘髓核的开刀手术为主，手术的成功率也比较高，约占70-90
%可达到根治此病的目的。但因手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及较为常见的神经粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用，而使病人惧怕手术治疗。因此，众多的医务工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。
① 胶原酶溶盘术
近10年国内胶原酶椎间盘溶解术的开展较为迅速，常用的方法如盘内注射溶核术、盘外注射突出的椎间盘溶解术、盘内注射+盘外注射的联合溶盘术。宋文阁教授等创立和倡导的椎板外切迹、椎间小关节内侧缘、椎间小关节间隙入路侧隐窝注射溶盘术使胶原酶溶盘术更有效、更安全、更简便、更易于普及和推广。
②经皮腰椎间盘切吸术（PLD）
1957年日本Hijikata首次报道采用经皮后外侧穿刺椎间盘髓核切除术治疗PNP,国内的刘佳林1986年引进该项技术后，使该技术在国内迅速开展起来，有效率在70-80%。
③经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）
1982年瑞士Schreiber最早将内窥镜技术引进经皮椎间盘髓核摘除术中，减少了盲目性，提高了摘除髓核的准确性和有效性。如美国的脊柱内窥镜下椎间盘切除术（AMD）及MED系统,优良率在80-87%。国内的田世杰、陈峥嵘首先引进此项技术，近期优良率86.7%。远期(随访2.5年)优良率在82.2%。
④ 经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）
激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮机械椎间盘切除术的又一进展。1984年美国Choy首先提出涉一设想，1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光椎间盘减压术的实验和临床应用。他们又于1989年报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压"切除"术420例，随访3年半，无一例发生严重并发症，且效果较佳。
PLDD术因其穿刺针细小、微创伤、激光能量易控制、操作简便、安全、效果确切、恢复迅速，目前,在美、英、法、德、日、韩等发达国家已成为治疗椎间盘突出症的首选治疗方案。
日本大阪府丸茂病院自1994年以来共做腰椎间盘PLDD术7000余例，颈椎间盘PLDD术800多例，近期及远期效果令人满意。
4.4关于经皮激光椎间盘减压术
① 激光源 激光源的种类繁多，选择理想的PLDD术激光源现在仍然是热门和棘手的问题。已进行临床应用或动物、尸体实验的激光源有：Nd:YAG(催化了的钕-钇-石榴石激光)，波长1.064μm,传导光纤400μm；Ho:YAG，波长2.1μm,传导光纤400μm；Er:YAG，波长2.94μm,以及XeCl、diode、
KTP/532激光等，但被认为适于PLDD 术的激光源应是Nd:YAG或Ho:YAG激光。但是，实施PLDD术中各种激光源的最佳使用方法包括激光能量释放的强度、速度、焦耳量等尚待进一步的研究。
不同种类激光的作用和用途
激光的作用原理和医用激光的种类
② PLDD术的原理
利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核"切除掉"，以达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的腰椎间盘，解除其对脊髓和/或神经根的压迫，恢复其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床症状。
髓核和/或椎间盘组织被激光燃烧、汽化后变成水和二氧化碳。约1-7日髓核局部产生气腔和炭化的边缘，周边为变性的蛋白和空泡样组织；2-4周后可见软骨细胞和纤维组织生长；8周以后，汽化及其周边的受累髓核组织全部被纤维和软骨组织所取代。
Choy的实验证明：用1000J的Nd:YAG激光可使尸体椎间盘内压减少55%。我们也进行大量此类实验，认为Nd:YAG对猪的肝脏、椎间盘髓核、鸡蛋清的燃烧、汽化、凝固、变性的效果是确切的并且满意的，激光量设置在15-20W/1s,1000-1800J时其减压效果理想。
4.5、PLDD术的病例选择
鉴于以上原理，按照Macnab的椎间盘突出分型标准，Nd:YAG经皮激光椎间盘减压术适合于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的椎间盘突出症的患者，Ⅳ、Ⅴ型的病例单纯采用PLDD术治疗往往效果较差。我们也曾对Ⅳ、Ⅴ型的病人采用PLDD术+侧隐窝注射胶原酶溶盘术的联合方法进行治疗，也取得了较为满意的临床效果，将另做再述。
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