王华民 曹飞 张福华 张旭辉 牛军
自本世纪初期低温等离子射频消融髓核成形术从美国引进国内后，为应用介入微创技术治疗脊柱疾病提供了广阔的前景。我院自 2004 年 6 月到 10 月应用该技术治疗颈椎间盘突出症 22 例临床初步效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 22 例，其中男性 14 例，女性 8 例。年龄： 20~29 岁 1 例， 30~39 岁 5 例， 40~49 岁 12 例， 50 岁以上 4 例，平均年龄 44.6 岁。病史 5 个月 ~10 年。所有病人均摄颈椎正侧位及动力片和 MRI 确诊颈椎间盘突出，均无严重颈椎不稳及脊髓压迫征象。术前均经过多种保守治疗无效。其中 8 例以严重的颈肩部僵硬、疼痛和上肢酸胀、灼痛、麻木为主， 10 例仪长期头晕头痛为主， 4 例以严重眩晕为主，突出椎间隙： 22 例 32 个间隙，其中 C3/4 间隙 4 个， C4/5 间隙 11 个， C5/6 间隙 12 个， C6/7 间隙 5 个，其中两个间隙 6 例，三个间隙 2 例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，颈部垫高使颈部尽量后伸。侧位透视下体外定位病变间隙并标记穿刺点，常规消毒铺巾， 1% 利多卡因局部浸润穿刺点及椎前筋膜。 C 型臂 X 线机引导下专用穿刺针于动脉鞘和内脏鞘间隙进入，理想的穿刺位置为正侧位透视均位于病变椎间盘中点。拔出穿刺针，置入颈椎专用汽化刀头， ArthroCare2002 射频汽化仪，能量设置为 2 档。踩消融脚踏 5-10 秒如有刺激症状出现立即停止，重置刀头。持续踩压消融脚他 5-10 秒同时顺时针旋转刀头 180 ° ，推出刀头同时踩压皱缩踏板使消融后的髓核组织固缩。在纤维环内上中下变动方向重复三次操作。推出刀头及穿刺针，局部压迫止血 3 分钟后无菌敷料覆盖术区，围领置动一周。
1.3 术后处理
术后住院观察 2 到 3 天，常规应用抗菌素 3 天，可同时给予脱水和神经营养药物治疗。两日内可能颈部有酸胀疼痛等不适感觉，应坚持颈部围领制动至少一周，必要时对症处理。取出围领后坚持颈部肌肉锻炼。
2 结果
疗效评估标准： VAS 评分（视觉模拟评分系统）和患者主观满意度分级为评估标准 ⑴ 。 VAS 评分应用专用评分尺。患者主观满意度分级： 1 级，症状基本消失，满意； 2 级，症状减轻，满意； 3 级，症状减轻，不满意； 4 级，症状无改变； 5 级，症状加重。
8 例自述颈肩部僵硬、疼痛和上肢酸胀、灼痛、麻木者和 9 例以长期头晕头痛为主的病人术后立即减轻，并且随访中发现随着时间延长症状也逐渐进一步减轻； 4 例严重眩晕者术后立即消失，有一例头痛头晕患者效果欠佳。所有患者均得到 4 个月以上的随访。 VAS 评分术前 6.48 ± 0.34 分，术后 4 个月 2.54 ± 0.61 分，术前与术后 4 个月相比有非常显著的差异（ p<0.001 ），说明治疗效果满意。患者主观满意度优良率 94% 。目前未发现神经血管损伤、气管食管损伤、感染等任何手术相关并发症。
3 讨论
3.1 颈椎间盘突出症是临床上引起颈肩及上肢疼痛最常见的原因，也是诱发骨质增生、黄韧带肥厚和韧带钙化的主要原因。因为颈椎间盘内压增高的同时纤维环在椎体边缘的牵张力也增加，这样牵张力引起椎体边缘骨质增生；而颈椎间盘突出后由于疼痛产生颈部保护性、不协调姿势则可引发后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化。所以早期治疗颈椎间盘突出症在治疗原发病同时对其引发的相关疾病的预防有重要的意义。在生理状态下椎间盘存在一定的内压 ⑵ ，处于预负荷状态，椎间盘突出患者该阶段早期髓核腔内压力明显增高 ⑶ ，对纤维环造成两方面的影响：一是由于机械压力造成对纤维环的牵张力增加，二是内压增加到一定程度可影响纤维环的营养，使纤维环发生变性，张力减退甚至破裂，导致髓核后突压迫脊髓及神经根产生症状。因此减压在治疗颈椎间盘突出症中有重要作用，非手术治疗并不能从根本上起到治疗作用。
3.2 低温等离子射频消融髓核成形术的治疗原理。通过双极射频汽化棒将射频能量通过等离子刀头发送形成射频电场，在电极前产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键从而汽化部分髓核组织。此过程又称冷融切技术，工作温度在 40 o C 。因此在移除病变组织的同时不引起周围正常组织的不可逆损伤。然后利用精确加温技术加温到 70 o C ，既确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，又能保持髓核细胞的活力，使髓核体积缩小，椎间盘内压降低，减轻对周围神经根、脊髓及血管等组织的压迫，达到治疗的目的。
3.3 手术指征的选择。经 MRI 证实相应间隙椎间盘突出同时伴有肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状或伴有持续头痛、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者可施以该手术。该手术仅适用于单纯的颈椎间盘突出症患者，尤以轻度突出患者效果较好。手术禁忌症： X 线片显示椎间隙狭窄明显，椎间盘高度低于正常 50% 者； CT 或 MRI 显示有骨性椎管狭窄，骨赘或后纵韧带为主要致压因素；巨大椎间盘突出或脱出；脊髓型颈椎病。
3.4 低温等离子射频消融髓核成形术与其他微创手术相比有明确的优越性。该手术穿刺针直径仅为 1mm ，损伤轻，手术后无疼痛，而经皮切吸术通道为 3mm ，损伤大，术后需要卧床一周；该手术局部工作温度低（ 40 o -70 o ），热损伤少，术后不需要卧床，而激光局部温度高（ 300 o -600 o），热损伤很大，术后不能早期活动，而且价格昂贵；该手术无明显副损伤，无过敏反应，无作用产物存留，椎间隙感染机会较小，而胶原酶治疗术后疼痛反应剧烈，易损伤神经根及硬脊膜，有过敏反应发生，有作用产物存留，椎间隙感染机会较大。因此对于临床非脊髓型颈椎病，经局部制动、物理治疗、消炎止痛、针刺牵引以及活血化瘀类药物等综合保守治疗效果不尽人意，严重影响日常生活甚至丧失工作能力，但是临床手术指征有不明显的患者，等离子射频消融髓核成形术这一新的微创技术成为这部分病人有效的治疗手段。
3.5 手术注意事项。穿刺前一定要推开气管食管和颈动脉鞘；保证正确的穿刺位置；手术过程一定要在透视动态监护下进行；在开展手术早期经验不够丰富时应避免刀头过于靠后以免损伤脊髓及神经根；术中嘱患者尽量避免吞咽动作；在变换穿刺针方向时等离子刀头一定要退出到穿刺针内以免损坏甚至折断刀头；一般情况下每次手术只做一个间隙，但是由于该手术创伤很小，不影响颈椎的稳定性，对于MRI显示多节段颈椎间盘突出者应仔细阅读每个间隙在失状面和横断面的突出部位、方向、压迫程度，选择与症状和客观体征相一致的两个甚至三个病变间隙进行消融手术。
但还应看到颈椎射频消融随核成形术和其他新技术一样，在应用初期疗效比较肯定的适应征范围尚难完全界定。由于我们开展这项工作的时间较短，病例数较少，该手术的中远期效果和并发症尚有待进一步观察。
