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经皮穿刺O2-03混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症

2004-12-24

何晓峰俞志坚滕皋军

《中华脊柱医学网》

【摘　要】目的：探讨经皮穿刺02-03混合气体注射术对腰椎间盘突出症的疗效及安全性。方法：129例患者经CT或 MR检查证实为腰椎间盘突出症，均表现为腰背痛及下肢麻痛。其中间盘膨出47例，突出78例，脱垂4例。在透视监视下采用19～2lG穿刺针经皮穿刺至腰椎间盘，实施盘内及椎旁间隙02-03混合气体注射术。盘内注射3～4 ml，椎旁间隙注射10～15 ml，03浓度为30～40μg／ml。结果：随访3～18个月，总有效率为75.9％。显效79例(61.2％)，有效19例(14.7％)，无效31例(24.1％)，无任何严重并发症发生。结论：经皮穿刺02-03混合气体注射术是治疗腰椎间盘突出症的1种安全、有效的方法。

【关键词】腰椎；椎间盘移位；椎间盘化学溶解术；臭氧

　　O3俗称臭氧，是1种强氧化剂，与氧气相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下其半衰期约20min。1988年，意大利医生Verga首先提倡在椎旁注射02-03混合气体，以治疗椎间盘突出引起的腰腿痛。1998年Muto[1]较早报道椎间盘内注射02-03混合气体的临床应用。近年来，该技术在欧洲，尤其是意大利、法国、德国等获得了较满意的疗效。笔者于2000年1月在意大利波罗尼亚Ospedale Bellaria医院学习期间初次认识到该项技术，同年7月开展动物试验[2．3]。11月先后在我院及南京东南大学附属中大医院、广州番禺何贤纪念医院进行临床应用。现将该技术的临床应用情况报告如下。
材料与方法
　　1．临床资料：129例患者，男78例，女51例。年龄19-78岁，平均年龄43.3岁。病史3个月至17年，所有患者均表现为患侧腰背痛及下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，经 CT或MR检查证实为腰椎问盘突出。根据CT和MR的影像表现分为膨出、突出和脱垂3种类型[4]。病变椎间盘主要分布存L4～5及L5~S1，其中膨出47例，突出78例，脱垂4例。
　　2．仪器设备：
带C形臂或300MA以上的X线机；瑞士 Ozonia公司生产的TOG C2型03发生器；医用纯氧；19～2l G Chiba针或21 G多侧孔酒精注射针。
　　3．操作方法：
　　　患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头[5]。通常取脊柱中线旁开7-8 cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2％利多卡因局麻。用19～21 G Chiba针或21G多侧孔酒精注射针(目前较多采用后者)行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。为避免增加椎间盘压力，常规不作髓核造影。将O3发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为4L／min，其输出的02-03混合气体中03浓度为40μg/ml。接通03发生器电源开关，数秒钟后可闻及刺激性强烈的气体味。用注射器抽取02-03混合气体(注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入)，5 ml匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。退针至椎间孔后缘平面，注入混合气体10-15 m1。可见气体进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘线状透光影，部分气体在腰大肌间隙弥散。之后于神经根附近再注入50mg醋酸泼尼松龙行局部封闭后即可拔针。部分患者在推注02-03混合气体过程中可感腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛，不必为此过分紧张。
　　　术后患者应卧床休息1d。临床症状较轻者可回家休养。口服抗生素及维生素B1、B6等。症状严重者须住院治疗，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3d。出院后全休2周，按计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。
　　4．统计学方法：三组有效率比较采用多个样本率比较的卡方检验，各组之间比较采用卡方检验，对于四格表中有理论频数<5时，则采用确切概率法。当P值<0.05被认为是有显著性意义。
结果
　　　129例患者术后随访3～18个月，根据 MacNab评价标准[6]，总有效率为75.9％(98/129、)。其中显效79例(61.2％)，有效19例(14.7％)，无效3l例(24.1％)。症状缓解情况：即时缓解至3d 34例(26.4％)；4 d至1个月37例(28.7％)；l至3个月24例(1 8.6％)；4至6个月3例(2.3％)；6个月后无缓解3l例(24％)。
　　　不同病变类型的有效率为：椎间盘膨出87.2％(41/47)，突出71.8％(56/78)，脱垂25％(1/4)，统计学处理差异具有显著性。详见表1。

表1 间盘病变类型有效率统计分析结果

注：①为确切概率法
　　本组技术成功率为100％。所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。部分患者术后短期内疼痛加剧，经对症处理后缓解。
　　在随访的影像资料中，有5例术后3个月复查显示突出的椎间盘有不同程度的回缩(图1～4)。

图例说明
　　　图l、2 男，32岁。腰痛伴左下肢痛2年，查体左下肢直腿抬高试验45°，加强试验(+)。CT检查示L5～S1椎间盘突出(图1)，在DSA下行02-03混合气体注射术，3个月后症状完全缓解，CT复查显示间盘明显回缩(图2)。功能评价：显效
图3、4 男，25岁。左下肢麻痛3个月，查体左下肢直腿抬高试验50°，加强试验(+)。CT检查示 L4～5椎间盘轻度突出(图3)。02-03混合气体注射术1个月后症状消失，3个月后复查显示椎间盘回缩(图4)。功能评价：显效
讨论
一、03治疗椎间盘突出症的作用机理
　　　在02-03混合气体中，具有治疗作用的是 03，但03对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学生理学家Bocci[7~9]经过长期的实验研究，提出了有关03作用机理的假设。根据Bocci的理论，结合本科动物实验结果，笔者认为03的作用机理主要包括以下几个方面：
　　1．氧化髓核内的蛋白多糖：03是1种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟，常温下其半衰期为20分钟。注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。动物实验表明，狗腰椎间盘在注射02-03混合气体1个月后髓核干涸，2-3个月则明显萎缩、坏死，而单纯03注射组则无明显改变[2，3]。利用03的这种特性，来达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。本组5例术后3个月CT复查显示椎间盘回缩即是重要的临床佐证。
　　2．抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉，产生神经根周围炎及静脉回流障碍，出现水肿、渗出。此外，纤维环断裂后释放的糖蛋白和β-蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症，严重时发生粘连，这些因素是腰腿痛的主要原因。03的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。
　　3．镇痛作用：03的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用02-03混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损[10]。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸"的作用，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。这也可以解释为何部分患者在02-03混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。
二、临床疗效评价
　　　本组资料显示，总有效率可达75.9％，约26.4％的患者术后3天内即可缓解症状。从随访中得知，患者普遍认为该种治疗方法创伤小、副作用少、住院时间短、可在门诊治疗、费用省，乐于接受。国外文献报道该种治疗有效率分别在68％-79％之间[1,10~12]。本组结果与之相符。
　　　影响腰椎间盘突出症微创治疗疗效的因素较多，综合各家所见，笔者认为主要与以下几方面有关：
　　1．适应证选择：该术式最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，对于突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳。本组资料显示，膨出和突出有效率较高，而脱垂者较低，经统计学处理差异具有显著性意义。所以，选择合适的适应证是提高疗效的关键。在此需要说明的是国内许多学者认为椎间盘膨出一般考虑行保守治疗。本组47例椎间盘膨出的患者，其根性压迫症状明显，且保守治疗无效，笔者认为仍是本术的适应证。
　　2．充分认识神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱在腰腿痛中所起的作用：目前大多数学者认为，突出髓核压迫神经根只是腰腿痛的重要因素之一[1，13，14]，机械压迫和无菌性炎症两者同样重要。笔者也观察到这样一种现象，有的患者虽然体检时发现有腰椎间盘突出，但无任何临床症状：有的患者虽然通过外科手术或其他微创治疗(如经皮切吸、钳夹及胶原酶注射等)不同程度地减少了椎间盘内压及神经根机械压迫，但腰腿痛症状仍未能缓解。原因就在于这些治疗并未能够解决神经根周围炎、腰肌劳损、韧带退变和免疫反应导致的无菌性炎症等问题，而椎间隙狭窄、生理曲度改变及小关节功能紊乱亦是手术后腰腿痛的重要原因。02-03混合气体椎旁间隙注射具有消除神经根及侧隐窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张程度，且不影响脊柱的稳定性及小关节正常功能。
　　3．与其他几种微创治疗方法的比较：目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法包括经皮切吸术、胶原酶注射术和激光气化治疗等。有效率各家报道不一，大多在70％～90％之间。笔者认为本术有以下优点：(1)创伤小。仅使用19～2l G穿刺针，几乎无损伤，所以未出现过腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤；(2)感染机会极低。只要1次性使用穿刺针．严格无菌操作，几乎无椎间盘感染之虞，因为03本身就具有消毒和杀菌的作用。(3)术后反应相对较少。前已述及，除少数患者有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应。(4)操作简便。本术较其他治疗方法操作更为简便，可减少患者术中痛苦、节约手术时间及减少术者所受的X线量；(5)费用省。每例手术仅消耗1根穿刺针，医用纯氧及电耗几乎可忽略不计。(6)年龄适应证范围较广。本术对高龄患者是安全的。
　　02-03混合气体椎间盘及椎旁间隙注射术治疗腰椎间盘突出症在国内作为1种新的治疗手段，已取得了初步的成果，具有重要的临床应用价值。相信这种方法能为广大腰椎间盘突出症患者提供多1种治疗的选择。
参考文献略

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