|
椎间盘内电热波纤维环修补术(IDET)（也有人称为椎间盘纤维环焊接术），是一种对椎间盘源性疼痛的微小创伤性的治疗新方法。文献中使用的名称尚未统一,主要有椎间盘内电疗法(intradiscal electrothermal therapy)、椎间盘内电热凝结术（intradiscal electrothermal coagulation）、椎间盘内电热法纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty）, 也有人认为“椎间盘内电热疗法”更为确切，但使用的缩写均为IDET。IDET技术于1997年在美国进入临床应用. Saal等于2000年2月在北美脊柱大会（NASS）上首次报道了椎间盘内电热疗法,治疗椎间盘源性下腰痛的初步临床结果,引起了国际脊柱外科界的广泛重视[1]。国内罕见报道开展此项技术。2004年1月上海瑞金医院的童国海教授等在国内率先开展了此项技术,至今已治疗了50余例,获得了良好的治疗效果. 我院于2006年8月至今应用该技术已为60例腰椎间盘源性腰痛病人解除了病痛，恢复了健康。现总结如下：
1、临床资料
1、(1) 一般资料本观察组共60例，试验组（IDET组）30例：男性17例，女性13例，年龄18～52岁，平均为33.97±7.882岁，病程2～36个月；对照组30例：男性16例，女性14例，年龄18～48岁，平均为30.93±8.175岁，病程2-34个月。接受IDET的共30例，52个椎间盘。其中L2-3椎间盘5个、L3-4椎间盘12个、L4-5椎间盘26个、L5-S1椎间盘9个；CT、MRI等影像学表现为椎间盘突出的24个、椎间盘膨出的28个。全部病例均为ASAⅠ～Ⅱ级，并自愿接受IDET治疗。
1、(2) 病例的选择
原则顽固性腰痛，或腰痛〉腿痛且腰椎间盘影像学检查（腰椎间盘CT、MRI、腰椎间盘造影）有阳性表现的病例。
纳入标准：
①. 至少有持续不间断超过6个月的下腰痛。
②. 进行以下非手术综合治疗后没有明显缓解：背部运动；调整日常行为活动；循序渐进加大强度进行锻炼；至少有一次硬膜外皮质类固醇注射治疗；按摩理疗；口服消炎药。
③. 神经系统检查正常。
④. 直腿抬高试验阴性
⑤. MRI检查不显示神经压迫性损害征象。
⑥. 协调性椎间盘造影术（concordant discography）阳性
排除标准：
①. 有感染性关节炎。
②. 非脊柱结构引起的类腰椎疼痛。
③. 经过会诊或适当随访可以预先排除的内科疾病或代谢紊乱性疾病。
④. 手术部位有手术史。
⑤. 疾病有心理方面因素。
⑥. 椎间盘高度减少50%，不稳定。
⑦. 突出型或游离型椎间盘。
2、设备和材料
电热发生器是美国施乐辉(smith&nephew)公司产ORA-50STm或ET-20STm射频热波治疗主机、射频套管针、射频电极针（电热疗导管）、负极板和连接电缆构成。、
脊柱CATHTM椎间盘内热疗导管（1～2根）；
Smith ＆ Nephew穿刺针，17G、6英寸（15cm）(2套)；
Smith ＆ Nephew无菌连接导线；
22G、6英寸脊柱穿刺套针用于深度局部浸润麻醉
3、术前准备
(1)、通常要求患者在IDET术前2周或更早的时间内进行椎间盘造影，以便确定需要接受治疗的椎间盘节段，椎间盘造影后的CT检查对于确定纤维环裂隙的精确位置是十分重要的。
(2)、检查发生器
(3)、检查热疗导管
(4)、患者的体位和其他需注意的事项
4、操作方法*
在X光监视下，将一条金属热电极（Spinc Cath）插入有撕裂的椎间盘内，方法与椎间盘造影相似。
IDET通常在局麻下进行，病人取俯卧位，依据病人体态，在棘突间隙旁开6～8cm处选取进针点，原则上在有症状或间盘造影显示的病变的对侧进行穿刺。先以17号套管针经皮肤、椎旁肌和椎弓根的前方进入间盘，成功后取出针芯，放入热疗导管，使导管先进入间盘的前方，再经对侧，最后达纤维环后部，导管尖端尽量过脊柱中线。整个穿刺及导管插入过程均应在X线监视下进行。SpineCath公司的IDET治疗机已将加热过程自动程序化，温度进程由65℃开始逐渐上升，13min时温度达90℃,在此水平持续4min，即整个加热过程为17min。热疗结束后，缓慢取出导索，向间盘内注入适量的广谱抗生素。
注意事项
(1)、大多数患者在行IDET后将会经历一个背部和神经根疼痛出现加重的过程。术前就应该将这种情况告知患者和家人，以减少他们可能会有的关于手术出现问题的焦虑。这种术后明显疼痛通常会持续3-7天，可以用止痛剂和肌肉松弛剂等对症治疗，最重要的是让病人放心。
(2)、8-12周后，在一位熟悉术后脊柱恢复的理疗医生或专家的直接监督下，所有的患者应该开始一个仔细的背部康复计划。过分积极的治疗经常会导致疼痛的增加和功能缺陷，因而应该避免。
(3)、操纵热疗导管穿越全部纤维环是至关重要的。笔者发现热疗导管通常可以顺利地到达对侧纤维环前部，并且同样可以顺利地转到对侧后纤维环处。随后导管需要自对侧后纤维环处转向后部中央线方向；此处进行的操作在技术方面通常是最困难的，但也是最重要的。此时，任何能减少腰椎前弯角度的方法都能降低后纤维环的压力，进而在后纤维环处提供更多的空间，利于导管前进。应用枕头或海绵垫置于患者的下腹部/骨盆上部可以减少腰椎的前弯角度。
(4)、频繁地间断使用X线透视检查时非常重要的。在反复插入导管的过程中，导管经常会进入到与前次相同的路径中去。通过透视检查，可以观测到导管进入到相同路径的部位；随后可在此部位回抽导管并轻轻地转动导管，改变导管前进的方向，使导管沿着不同的路径前进，这样就可以使操纵容易取得成功。并且可以减少其穿出椎间盘、进入椎管、神经根管和其他椎间盘旁结构的几率。
(5)、导管插入过程中若遇到了阻力，不能采用暴力向内插管，否则易造成患者姓的损伤。若不能安全地完成手术，则必须放弃手术，和其他导管一样，热疗导管若接受了太多的暴力操作，则可弯曲、扭结、甚至断裂。
术后处理和随访
IDET术后需要留床观察患者2～3小时；
需要每30分钟测血压脉搏心率和呼吸等；
卧床（平卧或侧卧）休息2-3天；每次行走或坐位不超过15min；
可适当应用抗感染或止痛类药物治疗；
在最初6周内必须腰部佩带腰围等背部支具保护；
一周内避免性生活；
三周内避免弯腰、扭腰等动作及腰部剧烈活动。
术后3～5天可以开车；术后第二周可恢复轻的家务劳动；可以在医师
指导下进行轻微的腰肌伸展锻炼；术后第三周可以开始进行腹部力量锻炼；术后第四周至三个月可以进行骑车、游泳、及一些有氧锻炼。
5、结果
分别于IDET治疗后12小时、24小时、1周、1个月、3个月、6个月、12个月随访病人，记录各时间点的VAS评分值等变化，所的数值进行统计学处理。
表一：IDET组与对照组在手术前后各时间段VAS评分情况比较
试验组vs对照组，☆P<0.05；术前vs术后△P<0.05；术后12H vs其余时间点※P<0.05；术后24H vs其余时间点◇P<0.05；术后1W vs其余时间点◆P<0.05；术后1M vs其余时间点▲P<0.05；术后3M vs其余时间点★P<0.05，术后6M vs术后1YP<0.05
表二：IDET组与对照组在手术后各时间段VAS评分情况比较
Visual Analogue Scale(VAS)是一种测量疼痛严重程度的方法，将疼痛的程度分为0到10分，无痛为0分，最痛为10分。
Saal(2000)等报道62例IDET治疗效果，58例分别在6，12和24个月接受随访，6个月时，病人VAS疼痛分数平均下降3.71、12和24个月时疼痛分数分别下降3.52和3.42分。Karasek等（2000）等用IDET治疗椎间盘性疼痛，治疗组35例，对照组23例。术前两组VAS平均疼痛分数都是8分，术后三个月，对照组疼痛分数仍为8分，IDET治疗组疼痛分数降至4分。术后12个月，治疗组平均疼痛分数降至3分。Thompson(2001)研究100例IDET病人24个月，平均疼痛分数降低3.1分，Mauror等（2001）随访78例IDET病人24个月，平均疼痛分数下降4.5分。
研究还发现，IDET治疗后多数病人在疼痛减轻的同时，工作和生活能力都有改善。SF－36量表主要测量病人的生活能力，从0到100分。低分表示病人因为疾病，生活自理能力下降，如洗澡，上厕所有困难。高分表示病人生活自理能力正常。Thompson组（2001）100例IDET病人，随访24个月，SF－36平均提高25.2分，Maurer等（2001）随访78例IDET病人24个月，SF－36分数平均提高产44.2分。一般认为，SF－36分数提高7分就有临床意义。历来认为，椎间盘性腰疼病人治疗很棘手，对多数药物和理疗反应都不佳，恢复工作更是困难。Karasck组35例IDET治疗病人，52％的病人恢复工作（Karasck iand Bogduk,2000）。这些结果都提示，IDET不仅能够减轻病人疼痛，还能显著提高病人的生活和工作能力。
6、讨论
据估计有70-90%的人在一生的某个时期会罹患下腰痛[2-3]。大部分人(80-90%)经过理疗、药物、锻炼、休息以及饮食调节可得到缓解或康复；但有些患者患演变成慢性下腰痛，其中的多数人的疼痛是由于体内椎间盘功能紊乱引起的—即椎间盘是引起疼痛的根源之一[4]。许多文献中阐述了椎间盘的退变是引起下腰痛的最主要的原因，并将此类腰痛称为椎间盘源性腰痛（discogenic pain）。椎间盘造影、MRI已经成为检查椎间盘有无退变和退变程度的有效方法。
学者们对椎间盘退变引起疼痛的机理进行了研究，结果证实后纵韧带及纤维环的外层由窦椎神经的分支支配，外1/3的纤维环组织中有大量能传递疼痛信号的神经末梢，并可以释放与产生疼痛相关神经肽。有研究结果进一步证实严重退变的椎间盘组织中神经末梢的密度远远超过正常的椎间盘。在间盘退变的过程中，纤维环的撕裂刺激痛觉神经末梢，从而引起疼痛。还有一些研究证明椎间盘纤维环中存在着神经纤维，且在慢性下腰痛患者中发现新生神经向退行性变的椎间盘内生长[5]。现普遍接受的看法是椎间盘源性疼痛不单纯是椎间盘的机械张力引起。
另外，间盘退变时，终板软骨乃至软骨下的松质骨中均有远远多于正常数量的神经末梢和神经肽的出现（2）。
IDET是一种微创介入治疗椎间盘源性疼痛的有效方法，医生利用可温控的射频热波治疗受损的椎间盘纤维环，缩小和闭合纤维环壁的裂隙和减少椎间盘的突出和膨出。
IDET的作用机理是：加热使胶原纤维的结构发生改变，胶原纤维内的氢键对热很敏感，加温后氢键断裂，导致胶原纤维收缩。发生再塑形，可能使纤维环撕裂处愈合，通常这种愈合是由胶原组织自身完成，无明显的疤痕形成。椎间盘内温度达65度时，胶原纤维可收缩约35%。纤维环的收缩可使已有退行性改变的椎间盘结构加强，修复撕裂的椎间盘。IDET的另一作用机制是加温摧毁了椎间盘内超敏的神经受体，灭活侵入椎间盘内的神经纤维末梢的感觉功能，阻断局部的疼痛传导通路，使之失去接收和传递疼痛信号的能力，从而达到消除或减轻疼痛的目的。另外，我们认为该方法还具有局部的深部热理疗作用，使局部组织血液循环改善，细胞活化、代谢功能加强，微环境得到改善，达到消炎、除痛、免疫力增强的作用。
介入性热疗治疗下腰痛早有报道,以往的热疗形式主要有两种:即激光和射频。Ｈayashi等就激光热疗对小关节囊的的作用进行了组织化学和超微结构的观察（４，５）；Houpt等报道了射频作用于椎间盘组织后热量分布的研究（6）。这些结果显示，热能可以使组织内的胶原纤维收缩、烧灼凝固肉芽组织、灭活痛觉神经末梢等，从组织学方面肯定了热疗的作用。但同时也暴露了一些问题。射频热疗采用针电极刺入，作用范围小，纤维环撕裂绝大多数发生在后面，其作用点很难接近病灶；激光热疗在发挥其治疗作用的同时，有可能同时对周围的重要结构造成损伤。
微创伤技术治疗腰椎间盘病变在国内已经开展多年,目前正处于如火如荼、方兴未艾阶段。各种腰椎间盘病变的微创伤治疗技术,如激光凝固气化椎间盘, 椎间盘旋切,椎间盘胶原酶溶解术等,其靶目标均为髓核.而IDET的治疗目标是纤维环.在CT以及透视导引下,导管通过穿刺针到达纤维环的内侧壁.通过加温后,使受损的纤维环溶解,皱缩,裂隙闭合,周围神经组织凝固,以此达到治疗作用.为一种新颖的、高科技含量的微创伤腰椎间盘治疗技术,该方法具有设备简单,安全性高,治疗效果以及预后均优于常规手术治疗等特点, 具有良好的临床推广意义。
是治疗椎间盘性疼痛的有效而安全方法，与经典脊柱融合术相比，IDET费用低，远期副作用少。手术成功关键在于病人选择合理，镇静药物使用适当，消毒严格，避免过度摆弄热电极，用前后位和侧位X光证实热电极的正确位置，并避免麻醉IDET相应椎间盘临近的神经根。目前IDET的双盲，前瞻性研究正在进行之中，该研究的结果将对IDET的临床疗效作出更加确切和科学的评价（Pauza et al,2001）。
7参考文献
IDET：is there any indication that intradiscal thermal therapy works(J)?the back letter,2000,15(6):64-69. *
Garfin S, Herkowitz H ,Mirkovic S.Spinal stenosis(J).J bone and joint surg,1999,81-A:572-586.
Kennedy M.IDET: A new approach to treating lower back pain. WMJ 1999；98：18-20.
Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999；354:581-585.
Holt EP. The question of lumber discography. J Bone Joint Surg Am 1968；50:720-726.
孙钢郑召臣主译《影像引导下脊柱介入诊疗技术》山东科学技术出版社 2005.10. 265-
Mcafee p.interbody fusion cages in reconstructive operation on the spine(J)J bone and joint surg,1999,81-A:859-878.
Hayashi K,thabit G, bogdanske JJ,the effect of nonablative laser energy on the ultrastructure of joint capsular collagen(J).arthroscopy,1996,12:474-481.
Hayashi K,thabit G,vailias AC,the effect of nonablative laser energy on joint capsular properties(J).Am J sports med.1996.24:640-646.
Houpt J,conner E,mcfarland E. mcfarland e.experimental study of temperature distributions and thermal transport during radiofrequency current therapy of the intervertebral disc(J).spine,1996,21:1808-1813.
Sall JS,Jeffrey AS.management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter (J).spine,2000,25(3):382-388.
Saal JA,saal JS.intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain(J).spine,2000,25(20):2622-2627.
Kleinstueck F,diederich C,Nau W. the idet procedure:temperature distributions and biomechanical effects on human lumbar disc(C):NASS 2000,new Orleans,usa.
Liu bw,manos R,yuan AH,clinical factors associated with favorable outcomes using intradiscal electrothermal modulation(C).NASS 2000,new Orleans,USA.
Wetzel FT,Anderson G,peloza J,intradiscal electrothermal annuloplasty to treat discogenic low back pain:preliminary results of a multi-center prospective cohort study(C).NASS 2000,new Orleans,USA.
Hisia A,Isaac K,Kats J.cauda equina syndrome from intradiscal eletrothermal therapy(J).Neurology,2000.55(2):134-136.
Marc Kennedy.IDET:a new approach to treating lower back pain(J).Wisconsin medical journal,1999.98(6):18:20.
|
